실손보험, 건강보험 재정에 4조원 부담... 문제점과 해결책은?

안녕하세요, 여러분! 오늘은 최근 감사원에서 발표한 실손보험 관련 조사 결과에 대해 알기 쉽게 설명해드리려고 합니다. 실손보험을 갖고 계신 분들이나 건강보험 재정에 관심 있으신 분들께 유용한 정보가 될 것 같아요. 함께 살펴볼까요?

실손보험이 건강보험 재정에 미치는 영향

감사원이 2025년 5월 14일에 발표한 조사 결과에 따르면, 실손보험이 연간 무려 13조원의 추가 의료비를 유발하고 있다고 합니다. 이로 인해 국민건강보험 재정에는 4조원 이상의 부담이 발생하고 있어요. 특히 실손보험을 실제로 이용하는 환자들은 연간 20조원에 가까운 초과 의료비용을 기록하며 건강보험 재정 손실에 큰 영향을 미치고 있습니다.

이번 감사는 '건강·실손·자동차보험 등 보험 서비스 이용 실태'를 파악하기 위해 실시됐으며, 2018년부터 2022년까지 5년간의 청구·지급 전수자료를 분석한 결과입니다.

실손보험 가입자의 과도한 의료 이용

2022년 기준으로 실손보험 가입자들은 연간 13조원의 추가 의료비를 이용한 것으로 나타났습니다. 더 놀라운 점은 보험금을 실제로 청구하는 이용자들이 유발하는 초과 의료비용이 19조 5,800억원에 달한다는 것입니다. 이 중 국민건강보험공단이 초과로 부담하는 금액만 8조 3,900억원이에요.

전 국민의 32%에 불과한 실손보험 이용자들이 과다한 수준으로 의료 서비스를 이용하면서 건강보험 재정에 큰 손실을 일으키고 있는 셈이죠.

과도한 비급여 의료 이용 사례

특히 도수 치료와 백내장 수술 관련 비급여 의료 이용이 과도한 것으로 나타났습니다. 2022년 환자들의 물리 치료 관련 초과 진료비는 총 2조 4,818억원, 초과 공단 부담금은 6,181억원에 달했어요.

쉽게 말해, 실손보험 가입자들이 비가입자와 동일한 수준으로 물리 치료를 받았다면 6,181억원의 건강보험 추가 지출이 발생하지 않았을 거라는 의미입니다. 실손보험이 있으니 "큰 이상이 없어도 물리치료 받고 가시죠"라는 권유가 더 쉽게 이루어지는 상황이 발생하고 있는 것이죠.

진단 코드 불일치 문제

실손보험이 환자의 정확한 진단에 기초해 지급되지 않는 경우도 많았습니다. 감사원 조사에 따르면, 환자가 보험사에 실손보험을 청구할 때와 의료기관이 건보공단에 급여공단부담금을 청구할 때 기재하는 질병명(상병 코드)이 다른 경우가 많았어요.

조사된 1억 1,146만건 중 건강보험과 실손보험 간 상병 코드가 전부 불일치하는 경우는 3,561만건(31.9%)에 달했습니다. 이렇게 상병 코드가 모두 불일치한 건에 대해 지급된 실손보험금은 4조 8,226억원이나 됩니다. 일부 사례에서는 상병 코드가 기재되지 않은 채 청구돼 실손보험사 직원이 임의로 기재한 경우도 있었다고 해요.

자동차보험의 도덕적 해이

자동차보험에서도 비슷한 문제가 발견됐습니다. 2019년부터 2022년까지 연평균 37만여 명의 차 사고 피해자가 보험사에서 '향후치료비'를 수령한 뒤 건강보험으로 치료를 받았어요.

향후치료비는 추후에 아플 가능성에 대비해 지급받는 보험금인데, 이 돈을 받고서도 건강보험 급여를 받았다면 법령상 부당 이득에 해당합니다. 이들이 5년간 취한 부당 이득은 822억원에 달했습니다.

보험사와 관련 기관의 책임

감사원은 이러한 문제가 발생하는 데에는 보험사와 금융위원회, 국토교통부의 책임도 있다고 강조했습니다. 기존에는 사보험의 과잉 지출 문제에서 과잉 청구자가 주범으로 지목되고, 보험사는 피해 당사자로 인식되었던 것과는 대조적인 시각이죠.

예를 들어, 자동차보험의 경우 피해자가 향후치료비를 지급받은 뒤에도 보험사가 해당 사실을 건보공단에 공유하지 않아 건강보험 급여를 계속 지급한 사례가 확인됐습니다. 책임보험회사가 지급해야 할 몫을 건보공단이 대신 지급했다는 문제가 제기된 것입니다.

중복 가입 문제와 해결 방안

한편, 실손보험의 중복 가입 문제도 심각합니다. 2023년 6월 기준으로 개인·단체 실손의료보험 중복가입자 수는 137만명으로 역대 최대를 기록했습니다. 실손의료보험은 중복 가입해도 한 보험사에서만 보장받을 수 있어 중복 가입자는 사실상 불필요한 돈을 더 지출하게 됩니다.

이를 방지하기 위해 '개인 실손보험 중지 제도'가 2018년부터 운영되고 있지만, 중지 혜택을 받고 있는 가입자는 1만 8,000여명으로 전체의 1.3%에 불과한 실정입니다.

감사원의 권고사항

감사원은 이러한 문제를 해결하기 위해 금융위원회와 국토교통부에 건보공단과의 정보 공유에 필요한 대책 수립을 주문했습니다. 또한 "복지부 장관과 금융위원장은 실손의료보험 가입자의 비급여 위주 의료 이용 행태가 국민건강보험의 재정에 미치는 부담을 완화하기 위해 국민건강보험과 실손의료보험의 청구·심사 기능을 연계하는 등 방안을 마련할 필요가 있다"고 강조했습니다.

아울러 건보공단이 민간 손해보험회사에 구상권을 행사할 수 있는 근거를 '국민건강보험법'에 조속히 마련하라고 복지부와 금융위에 당부했습니다.

마치며

실손보험은 갑작스러운 의료비 부담을 줄여주는 좋은 제도이지만, 과도한 의료 이용과 중복 청구 등의 문제로 건강보험 재정에 부담을 주고 있습니다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 보험사, 정부 기관, 그리고 우리 소비자들의 인식 개선과 제도 개선이 함께 이루어져야 할 것 같습니다.

여러분도 실손보험에 중복 가입되어 있지는 않은지, 그리고 불필요한 의료 서비스를 이용하고 있지는 않은지 한번 점검해보는 것도 좋을 것 같습니다. 건강한 보험 문화를 만들어 나가는 데 모두가 동참했으면 좋겠습니다!